窦道,由于坏死形成的开口于表面的深在性盲管称为窦道,两端开口的通道样坏死性缺损称为瘘管。

急性化脓性骨髓炎是由金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌等引起的骨组织(骨髓、骨和骨膜)的急性化脓性炎症。本病多见于10岁以下儿童,好发于四肢长骨的干骺端,尤以胫骨上端与股骨下端最多,肱骨、桡骨也有发生。由于抗生素的广泛应用,使该病的治愈率大大提高,但也有部分患者由于诊断治疗不及时或细菌对抗生素耐药而变成慢性骨髓炎,形成窦道,经久不愈,甚至造成严重残废。

外界因素作用到机体,使皮肤、黏膜甚至深部组织出现解剖结构的改变或生理功能上受到破坏,细菌繁殖,创内有明显的感染、化脓,伴发局部或者全身反应,易患败血症。

《辞海》:窦道,又称窦,为组织与体表相沟通的不正常管道,不与体内空腔脏器相沟通,大多由感染后引流不畅或异物遗留造成,也可为先天性。

病因病机

定义

而《中医外科学》五版教材在“分类释义”中说,窦道“指深部组织通向体表的病理性盲管,一般只具有1个外口。在外口部均有脓水经久淋漓不止”。

热毒注骨:患疔毒疮疖或麻疹、伤寒等病后,余毒未尽,热毒深蕴于内,伏结入骨成痈;或饮食劳伤,七情郁乱,火毒内生,流注入骨壅结化热,腐骨化脓,遂成本病。

外界因素作用到机体,使皮肤、黏膜甚至深部组织出现解剖结构的改变或生理功能上受到破坏,细菌繁殖,创内有明显的感染、化脓,伴发局部或者全身反应,易患败血症。

病因

损伤感染:开放性损伤,邪毒从创口侵入,深达于骨,阻滞经络,气血瘀滞,久而化热,热盛肉腐,附骨成痈。局部闭合性损伤,如跌打闪挫等,气血凝滞,壅塞经络,积瘀成痈,借伤成毒。

成因

窦道形成的主要原因是细菌侵犯了骨与软组织,引起骨与软组织几乎是同时出现在局部具有持续性慢性炎症的一种表现形式。这些细菌或由其所引起患部的各种致炎介质又持续性刺激着周围软组织而引起应激反应(病患部软组织为骨组织的贴合围缩作用)使大量脓性分泌物引流不畅,被迫首先在深部软组织内迂回破坏,形成窦道。

正气虚弱:全身正气虚弱,外邪入侵,邪毒蕴结于内,不能外散反而深窜入骨,筋骨局部抵抗力不足,则邪毒留聚,繁衍为害。这是发病的内在因素。

主要的化脓性致病菌

治疗

总之,热毒是骨髓炎的致病因素,正虚是骨髓炎的发病基础,损伤是骨髓炎的常见诱因。

种类:葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等。

在慢性骨炎(包括:骨髓炎、骨结核、化脓性关节炎、硬化性骨髓炎等)的治疗中,在窦道的处理中应注意:

临床表现

犬的脓皮病:以葡萄球菌,溶血性链球菌为主。

1、注意窦道的形状:如窦道是里腔大外口小,还是外口大里腔小,是单纯性的,还是复杂性的,是丁字型的还是7字型,或者是蚯蚓型、贯通型以及深浅宽窄等。

初期:起病急,感染中毒症状明显,全身高热,食欲减退,发冷寒战,体温高达39~40℃,烦躁,脉洪数,舌质红,苔黄腻。重者可出现感染性休克和昏迷。患肢剧痛,1~2日内即不能活动,压痛,肿胀局限在骨端。

外伤和人为感染:需氧菌、厌氧菌、兼气菌。

2、注意窦道的通向:是起自骨实质还是骨髓腔,或者是来自骨松质流注性的脓液排放入软组织内所形成。

成脓期:约在起病3~4天后,患部持续性剧烈疼痛,不敢活动,继而肢体有环形脓肿形成,皮温增高发红。约持续一周左右,剧痛可骤然减轻(此乃骨膜下脓肿破裂之征)。但局部压痛加剧,穿刺可抽出脓液。

刺激剂使用不当

3、注意区别窦道的性质,它是结核性窦道还是其它菌的慢性感染窦道或是癌变的溃疡性窦道。

窦道形成期:由骨膜下脓肿溃破至软组织,形成深部脓肿;约为3~4周后,由深部脓肿至皮肤破溃形成窦道。身热及肢痛逐渐缓解,出现神疲乏力、面色苍白、舌淡苔少、脉象细数等。

静脉注射对组织有刺激性的药物,如:钙制剂、水合氯醛、高渗 盐水等

4、注意窦道的发生部位:如窦道起自四肢就应鉴别是否在神经、血管干周围,在关节周围就应弄清与关节腔内有什么关系。在腹部、前胸与后背等重要位置应辨别方向,与主要组织和器官有无直接联系。

治疗

刺激性外用药,例如:松节油等。

5、注意窦道内有无异物:如软组织内有无碎骨片、死骨片、残线结或骨的固定材料,在未脱离骨组织的死骨,应区别死骨大小,能否从健康骨组织中,自然剥离脱落。

急性化脓性骨髓炎早期有严重的感染中毒症状,如不及时地正确的治疗,可以危及生命,或者演变成慢性骨髓炎,形成窦道,经久不愈。治疗成功的关键在于早期控制感染和开窗减压引流,防止骨质广泛破坏和死骨形成。同时强调局部与整体并重,内治与外治兼顾,中医与西医结合的综合治疗原则。

内源性感染,菌血症,脓毒症等。

6、窦道是在慢性感染的基础上形成的还是手术所造成,或者是手术切除窦道术后又复发者。应判断窦道形成的条件与原因,以便采取恰当的处理措施。

“消、托、补”三法治疗

处理原则

1、初期脓未形成热毒炽盛者,以消法为主。

清理创腔/创面

治法:清热解毒,活血通瘀,佐以化湿。
方药:五味消毒饮,药用金银花20克,野菊花15克,蒲公英15克,紫花地丁15克,紫背天葵子15克;或黄连解毒汤合仙方活命饮,药用黄连9克,黄芩6克,黄柏6克,栀子9克,白芷3克,贝母6克,防风6克,赤芍6克,归尾6克,甘草节6克,皂角刺(炒)6克,炙穿山甲6克,天花粉6克,乳香6克,没药6克,金银花9克,陈皮9克。有外伤瘀血者加桃仁6克,红花6克;神昏谵语者加水牛角、生地黄、紫雪丹、牛黄。

创伤的开放

2、脓成未溃者,以托法为主。

正确处理局部与全身的关系

治法:托里透脓。方药:托里消毒散,药用人参3克,川芎3克,白芍3克,生黄芪3克,当归3克,白术3克,茯苓3克,金银花3克,白芷1.5克,甘草1.5克,皂角刺1.5克,桔梗1.5克。制成散剂冲服,或按病情酌定剂量水煎服。

常见临床创伤不合理处理

3、脓已溃且体质虚弱者,应以补法为主。

用消毒镊子清除创腔内异物,直到清洁为止。

治法:补益气血。方药:八珍汤,药用党参10克,白术10克,茯苓10克,炙甘草5克,川芎6克,当归10克,熟地黄10克,白芍10克;或十全大补汤,药用党参10克,白术12克,茯苓12克,当归10克,川芎6克,熟地黄12克,白芍12克,黄芪10克,炙甘草5克,肉桂(焗冲服)0.6克。

用0.1%新洁尔灭或3%双氧水冲洗。再用消毒纱布吸干创腔内液体。化脓创一般不进行缝合。

4、急性期未成脓者,可选用金黄散、双柏散,水调外敷,每天换药一次。

特殊化脓创处理

抗生素的应用

便于排出坏死组织和分泌物,减少对机体的有害作用。空气中、日光接触创面、可以减少厌气菌的生长。切口原则上选在创源最低处及最薄处,注意时机的把握并且避免健康组织的污染。

正确的运用抗生素是控制病情发展的重要环节,一旦诊断确立,应采用及时、足量、联合用药的原则,一般选用广谱抗生素如青霉素、庆大霉素、红霉素、氯霉素、白霉素等药物。选用两种或两种以上药物联用,静脉给药,或根据血液细菌培养和细菌对抗生素的敏感程度,以及临床使用后疗效来调整抗生素。抗生素要持续用到体温正常后4周左右。

引流处理: 1、胶管引流; 2、纱布引流。胶管引流 原理:重力作用。
胶管适当固定。 胶管上做螺旋形小孔,长度与创道深部相适应。纱布引流
原理: 虹吸作用。 注意: 1、大小合适 。 2、纱布干了应及时更换
脓汁多则每天更换。 3、当临床症状加重、体温升高时除去纱布。 引流使用原则
引流: 创内有大量脓汁时。 不用引流: 防卫面已经形成的化脓创;
化脓性关节炎、腱鞘炎、滑膜炎; 创内有大血管、神经干;
化脓性炎症已经缓和,脓汁减少。 正确处理局部与全身的关系
应当先治疗全身性疾患,再或同时做局部处理,防止败血症的发生。用药
1、抗生素的局部、全身应用; 2、球蛋白; 3、严重时,输血。
常见临床创伤不合理处理 清创过晚或者不彻底 不合理的缝合、包扎 引流不畅
过于频繁的处理外伤 不合理使用药剂愈合 第二期愈合。
瘢痕组织多,愈合时间长。 有时影响关节功能,甚至出现畸形。
影响愈合的因素: 1、营养物质。 2、激素。
3、温度等。影响化脓创愈合的因素营养物质
蛋白质的缺乏:尤其是含硫氨基酸,影响组织再生的速度。 维生素:
VA:影响上皮生长和胶原形成; VB:影响神经纤维的再生;
VC:影响毛细血管上皮的脆性并抑制胶原合成过程 。

手术疗法

激素
肾上腺皮质激素:限制毛细血管新生、抑制成纤维细胞增生和上皮组织增生的速度,可的松类降低蛋白质合成,抑制正常的炎性反应,修复过程延长。
脑垂体生长激素:刺激肉芽组织生长。温度
寒冷导致新陈代谢下降、血管收缩,创伤愈合慢。
在一定范围内,温度每升高10度,创伤愈合速度加快1倍。

切开引流是常用而有效的治疗方法,手术目的是达到减压引流,排除脓液,减少毒素吸收,可减少发生败血症的机会,同时可减少骨质破坏。手术宜早,不宜等待观望。如用大剂抗生素2~3日左右,体温不下降,中毒症状不减轻,反而有加重趋势者,应争取早期手术。手术是将病变部位暴露后,切开骨膜,然后在病变骨质上穿孔,或用骨凿开窗,使骨髓腔的脓液充分引流。用生理盐水冲洗伤口,可置入抗生素,皮肤皮下全层缝合,伤口内放置橡皮或盐纱引流条,24小时取出。也可在髓腔内放置塑料管,滴入抗生素,进行灌注疗法。在进行灌注疗法时,应经常检查塑料管是否畅通,尤其是引流塑料管易阻塞,造成引流不畅,加重伤口肿胀。

特殊化脓创处理

医源性创内异物 蜂窝织炎 牙齿的根尖周脓肿 肛周瘘
缚创医源性创内异物常见于手术后数月甚至1—2年,愈合的创口处形成脓肿,破溃后形成久治不愈的窦道。多见于创内软组织用不可吸收缝线缝合
1、缝合线消毒不彻底。 2、机体对缝线的排异反应。处理:
1、缝线少时,可用止血钳钳出窦道内的缝线。
2、缝线较多,久治不愈可手术切开窦道,彻底清理。蜂窝织炎
发生在疏松结缔组织内的机型弥漫性化脓性感染。
多由皮肤或黏膜的微小创口的原发病灶引起;也有因临近组织的化脓性感染扩散或通过血液循环和淋巴循环转移。
常发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部结缔组织,与正常组织无明显界限,并伴有全身症状。
致病菌:主要为溶血性链球菌,其次是金黄色葡萄球菌,大肠杆菌及厌氧菌。治疗:
1、原则:消炎、解毒、抗菌, 增强机体抵抗力。 2、全身对症治疗。
3、局部疗法:控制炎症发展;手术切开。牙齿的根尖周脓肿
延伸到根尖的牙髓被细菌感染或齿周病的蔓延形成。
常见于上颌骨的第四前臼齿;面部肿胀或形成瘘。 治疗:去除患牙。 肛周瘘
发生在肛门周围的慢性溃疡性疾病,形成窦道和瘘管。
厌食,体重下降;里急后重,大便困难,便血;肛门直肠机能失控。
多发德牧,爱尔兰猎犬。缚创
由于各种原因用绳、铁链、铁丝等缚捆或者保定动物不当引发缚创。
诊断:认真检查被毛覆盖的创伤。 治疗:去除缚捆物;对症治疗。

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