【病因学】

左肾囊肿是怎么回事?

肾后性尿毒症是因尿路结石、肿瘤、前列腺疾病、尿道狭窄、神经源性膀胱等原因导致尿路流通不畅、排尿困难​,造成机体代谢产生的废物、水及离子不能排出体外而引起机体毒害。

已有证据提示囊肿的发生是由于收集管和肾小管及其之间连接部的结构,在发育过程中存在缺陷。一头为盲端的排泄管与有功能的肾小球相连即成为囊肿。当这些囊肿增大时,就压迫邻近的肾实质,造成局部缺血而毁坏其功能并堵塞正常的肾小管,最终导致肾功能的进行性损害。

图片 1

肾后性尿毒症是因尿路结石、肿瘤、前列腺疾病、尿道狭窄、神经源性膀胱等原因导致尿路流通不畅、排尿困难,造成机体代谢产生的废物、水及离子不能排出体外而引起机体毒害。犬猫因其特殊的尿道结构发生肾后性尿毒症的几率占尿毒症发病率的25%以上。本文所指的肾后性尿毒症包括单纯肾后性因素引起的不同程度的氮质血症而无明显的肾脏损伤和伴有肾实质严重损伤两种情况。而后一种情况是肾后性和肾性尿毒症的混合状态。

【病理改变】

左肾囊肿是肾囊肿在左肾上的集中表现,一般左肾囊肿多指左肾单发性肾囊肿。对于左肾囊肿的治疗同于单纯性肾囊肿的治疗。在囊肿小时进行积极治疗对左肾囊肿患者的肾功能有很好的保护作用。绝大多数左肾囊肿并无症状。部分患者可因囊肿本身及囊内压力增高、感染等而出现以下病状:

病因

大体上看,肾脏体积增大,表面满布大小不等的囊肿。从切片上看见,则可观察到囊肿是散布于肾实质内的,罕见有钙化。囊肿液常呈琥珀色,但也可是血性的。在显微镜下,囊肿内壁由单层细胞组成,肾实质则显示肾小管周围有纤维变性并可找到继发性感染的证据。肾血管球表现为数量减少,其中有些呈玻璃样变性。在成人,肾小动脉表现为显著增厚。

1、腰、腹不适或疼痛:其原因是由于肾脏肿大和扩张,使肾包膜张力增大,肾蒂受到牵拉,或者使邻近器官受压引起。另外,肾脏因多囊含水量大,变得沉重,下坠牵拉,也会引起腰部疼痛。疼痛的特点为隐痛、钝痛,固定于一侧或两侧,对向下部及腰背部放射。如有囊内出血或继发感染,则使疼痛突然加剧。如合并结石或出血后血块阻塞尿路,则可出现肾绞痛。

尿路梗阻使尿液排泄障碍是肾后性尿毒症的原因。临床上以膀胱输尿管结合处为界,分为上泌尿道和下泌尿道。

【临床症状】

2、血尿:可表现为镜下血尿或肉眼血尿。发作呈周期性。发作时腰痛常加剧,剧烈运动、创伤、感染可诱发或加重。出血原因是因为囊壁下方有许多动脉,由于压力增加或合并感染,使囊壁血管因过度牵拉而破裂出血。

上泌尿道因素肾小管内晶体沉积,晶体多为尿酸盐或胱氨酸。

(1)症状:因梗阻、感染或囊肿内出血而增重的肾脏对肾血管蒂的牵拉,可引起一侧或双侧肾内痛。镜下或肉眼全程血尿常见且可相当严重,造成原因尚不明了。当血块或结石下行时可表现肾绞痛。患者可自行发现有一腹部包块。感染(塞战、发热、肾区痛)是多囊肾的常见并发症。膀胱刺激症状可以是首发症状,随着肾功能不全的发生,可出现头痛、恶心呕吐、乏力、体重减轻。

3、腹部肿块:有时为患者就诊的主要原因,60—80%可触及肿大的肾脏。肾脏愈大,肾功能愈差。

多囊肾。

(2)体征:常可触及一侧或双侧肾脏,表面呈结节感。并发感染时,可有压痛。60%~70%的病人可出现高血压,随即可找到心脏扩大的证据。出现肾盂肾炎或囊肿发生感染时,可出现发热。尿毒症期可有明显的贫血和体重减轻。眼底镜检查可发现典型的中到重度的高血压改变表现。

左肾囊肿的病因

双侧输尿管梗阻。

(3)实验室检查:贫血不仅可由慢性失血引起,更多的是因尿毒症所伴发的对造血机能的抑制所致。尿常规可见蛋白尿及肉眼或镜下血尿,脓尿和菌尿也属常见。尿浓缩功能发生进行性减退。肾清除率试验可显示各种程度的肾功能受损情况。约有1/3的多囊肾患者是以尿毒症而被发现的。

左肾囊肿从发病机理上讲,与多囊肾不同。左肾囊肿不是由先天遗传而是后天
左肾囊肿形成的。近年来的研究认为可能是由肾小管憩室发展而来。随年龄增长,远端小管和集合管憩室增加,左肾囊肿的发生率亦随之增加。

输尿管结石。

(4)X线检查:在腹平片中,双侧肾影通常增大,甚至达5倍于正常大小,肾脏长度超过16cm时应疑有此病。在排泄性静脉造影时行体层摄影有助于确立诊断,体层摄影可显示透明的多发囊肿。在体层摄影及逆行尿路造影片中,肾脏常增大而肾盏形态则十分怪异(如蜘蛛样畸形):肾盏增宽、变平、扩大并常弯曲包绕附近周围的囊肿。这种改变往往在一侧肾脏较轻甚至不发生,因而易导致误诊为肿瘤或其他肾疾病。囊肿并发感染时,肾周围炎可使肾影及至于腰大肌影都模糊不清。血管造影可显示囊肿周围弯曲的小血管及囊肿本身所形成的“负”影(无血管分布)。

左肾囊肿基因改变了小管上皮细胞及囊壁细胞的代谢。

图片 2

(5)CT扫描:在过去用于确诊多囊肾的非侵入性诊断技术中,CT是最理想的。多发囊肿薄薄囊壁内充满的囊液及较正常增大了的肾脏,使这一成像方式在确诊时极为精确(95%)。

图片 3

输尿管内有血块或脱落的肾乳头。

(6)肾核素检查:γ-闪烁扫描将显示增大的肾影中有许多无血管的“冷点”。

①小管上皮细胞持续性增殖,可形成息肉样损害而造成肾小管梗阻。梗阻前方管内液体潴留、膨胀成囊肿。另外,由增生形成的息肉样物质在囊肿颈部可造成半梗阻状态,使液体不易流出,囊肿遂扩大;

输尿管中段息肉。在猫可能与遗传有关。

(7)超声检查:超声影象用于多囊肾的诊断优于排泄性尿路造影及肾核素检查。

②囊肿基因影响小管上皮细胞的Na-K-ATP酶,使小管内液量增加,并使增生的囊壁细胞分泌液体;

输尿管瓣膜息肉、狭窄或肿瘤。肿瘤多为前列腺和膀胱肿瘤侵犯或压迫。

(8)器械检查:膀胱镜可发现膀胱炎,此时尿中含有异常成分。有时还可见到输尿管口喷血。输尿管插管及逆行尿路造影则很少采用。

③产生异常的细胞外基质,改变基底膜和管壁状态,有利于囊肿的形成的发展;

输尿管先天狭窄畸形。

④小管上皮细胞及中壁细胞产生一系列生物活性物质促进囊液的分泌;

图片 4

⑤感染及毒素作用于小管激发囊肿基因,改变小管细胞代谢,甚至直接造成上皮细胞坏死,坏死后细胞脱落亦可造成梗阻,而坏死后再生亦促进细胞增生。

4 输尿管外源性压迫。 妊娠、子宫蓄脓、子宫肌瘤、卵巢肿瘤。
消化道肿瘤、脓肿、憩室。 盆腔脂肪过多症。 腹主动脉瘤,髂动脉瘤。

左肾囊肿的临床表现

下泌尿道因素

1、症状:常见的疼痛位于胁腹及背部,通常呈间歇性钝痛。当出血使囊壁扩张时,可出现突发性剧痛。胃肠道症状偶可出现,而疑为消化性溃疡或胆囊疾病。患者可自行发现腹部包块,尽管如此大的囊肿少见。当囊肿发生感染时,患者常诉胁腹疼痛,全身不适并有发热。

1. 尿道口病变 龟头或阴茎因外伤、包茎等因素坏死或粘连。
阴道肿瘤压迫尿道,阴道肿瘤行阴道摘除术或子宫颈阴式摘除术时尿道口损伤成形不当。2.
尿道腔内异常
尿道结石阻塞。 粗暴导尿或尿道结石手术后形成严重瘢痕

2、体征:体格检查多为正常,偶于肾区可触及或叩及一包块。若囊肿发生感染时,胁腹部可有压痛。

图片 5

图片 6

车祸、外伤导致尿道变形、断裂。 尿道憩室。 尿道瓣膜。3.
尿道外源性压迫
便秘或难产。 会阴疝膀胱嵌顿。
骨盆骨折时断骨压迫或血肿压迫。 前列腺脓肿或周围囊肿。
会阴疝修补术中尿道的牵拉和缠绕。

3、实验室检查:尿液分析多呈正常。镜下血尿罕见。肾功能检测也正常,除非囊肿为多发性或双侧性的。即使一侧肾脏表面广泛破坏,对侧肾也可因代偿性肥大而维持总肾功能的正常。

  1. 前列腺肿瘤或前列腺炎性钙化5. 膀胱破裂

  2. 神经源性膀胱

4、X线检查:在腹平片中常可见到肾影中有一部分膨大或其上有一包块压迫。囊肿的重量或位置可引起肾脏扭转导致肾轴异常。有时在肿块边缘可见到条纹状钙化影。排泄性尿路造影可确诊。在静脉推注造影剂后1~2分钟摄片中,可见肾实质血管密度增高,而囊肿占据的那部分空间则不会,因为其中没有血管。尿路造影连续摄片显示有包块存在。囊肿周围的一个或数个肾盏或肾盂常因凹陷或弯曲,而变得增宽、变平甚至管腔消失。斜位或侧位片也是有助于诊断。当包块占据了肾下极,输尿管上段便会向脊柱移位。肾脏本身也会发生旋转。通过可透射线的囊液或以看到腰大肌。当常规尿路造影不能有效区分不透光的肾实质时,肾断层X线摄影术可增大有血管的肾实质与囊肿的对比度。偶见肾实质肿瘤亦有相对无血管,从而易与囊肿相混淆。少数情况下,囊肿壁也可发生肿瘤,因此有必要作更进一步的鉴别诊断检查。

脊髓障碍。 糖尿病。 脑血管损伤。

5、CT扫描:鉴别肾囊肿与肿瘤,CT是最精确的。囊液密度近似于水,而肿瘤的密度则与正常肾实质相近。静脉注射造影剂后,肾实质变得更为浓密,而囊肿仍不受影响;囊肿壁与肾实质有明显界限,而肿瘤则无;囊肿壁很薄,肿瘤却不然。从许多方面来说,鉴别囊肿和肿瘤CT要优于穿刺抽液判断。

  1. 膀胱肿瘤侵害膀胱颈

  2. 某些药物导致抗胆碱能药物。 平滑肌抑制剂。膀胱肿瘤局部化疗过度。
    腰麻。

6、肾脏超声检查:在采取非侵入性诊断技术来鉴别肾囊肿和实质包块时,超声检查占有很大比例。当超声检查发现符合囊肿的影象时,就可在超声影象监视下,穿刺囊肿并抽吸囊液。

病理生理

7、同位素扫描:做直线扫描可显示出包块轮廓,但难以区分囊肿或肿瘤。采用锝扫描摄影术可显示无血管的包块。

下泌尿道梗阻因为膀胱平滑肌的良好弹性及输尿管膀胱瓣的存在,肾脏所受的压力被明显的缓冲。在梗阻发生的24小时内一般无尿毒症症状,24-36小时动物会出现厌食、呕吐、精神不振等症状,但此时血清中尿素氮、肌酐无明显上升,其症状多由于腹压升高及神经反应引起。36小时以上,由于膀胱压力不断增加,膀胱代偿功能失调,尿液开始逆流入上泌尿道,此时肾脏开始感到明显的压力。这时机体的病理变化与上泌尿道梗阻的初期大体相同。肾盂及输尿管平滑肌的收缩有一定的抗逆流作用,但随着压力不断升高肾盂开始积水。

8、在囊肿摄影术下经皮囊肿抽吸:当上述检查对鉴别囊肿及肿瘤仍有疑问时,则有必要行穿刺抽吸。

肾盂积水初期,肾盂内及肾小管压力不断升高,肾小球滤过率逐渐下降,当压力高于肾小球滤过压时,尿液产生基本停止。肾小球滤液大部分被肾小管重吸收,部分滤液同肾盂内的尿液穿过肾盂壁层从淋巴回流或经肾静脉系统回流入血。此时机体处于非肾衰竭性尿毒症状态。肾盂内压力轻度升高时由淋巴回流较多,当肾盂内压力明显增高时进入肾盂静脉较多,此现象称为安全阀效应。此效应可减少肾实质损害,保持了肾小球部分滤过功能,但这种作用是暂时。特别要注意的是,此时如果肾内或梗阻上方感染,含菌的尿液可进入淋巴和血液,造成败血症。

如果梗阻持续存在,肾盂内压力不断升高导致梗阻上方集合系统扩张,压迫肾乳头,使肾髓质变薄,进而最终导致肾皮质变薄,肾功能受损。当肾盂压力刚开始增加时,肾血管表现为先扩张,在持续1-3小时后出现进行性肾血管收缩,导致肾血流减少,使肾缺血、细胞萎缩坏死,肾实质巨噬细胞及T淋巴细胞浸润,若此时并发感染则可加速肾的损伤。肾盂压力增加使集合管和肾小管内压随之升高,肾小球毛细血管内静水滤过压降低,使肾小球滤过滤明显降低,机体处于急性肾衰竭状态。

临床表现

下泌尿道梗阻早期,患病动物频繁做排尿动作,但往往无尿或尿淋漓。神经源性膀胱和药物性膀胱麻痹时,大多表现为24小时以上无尿、无排尿意识、运动或腹部受外力时有少量尿液溢出、腹围增大。尿闭24小时后出现精神不振、厌食、呕吐等症状。犬因为膀胱输尿管瓣抗逆流作用强,出现症状的时间较猫晚。

上泌尿道梗阻时,因阻塞位置靠上,往往在数小时后即出现尿毒症症状。已经出现尿毒症的动物,无论上泌尿道因素还是下泌尿道因素导致,犬猫来院就诊时基本都出现触诊肾区敏感,频繁呕吐,四肢无力,口腔中有明显氨味等症状。晚期病例可因高血钾出现肌肉震颤或因脑部毒素侵害引起的神经症状。如果患病动物已处于少尿或无尿期,在转诊病例中,之前已接受过量输液,则可能出现呼吸困难甚至肺水肿等症状。

临床诊断

此类病例必须及早诊断,早期去除原发因素,此时肾实质损伤往往还未发生或是可逆的。在已确诊病例中,要尽量准确判断患病动物所处尿毒症的阶段,以便尽可能准确的判断预后,制定正确的治疗放案。在诊断过程中,除了仔细问诊,认真分析体表检查所获得信息外,还要进一部进行各种实验室方面的检查

1. X光检查

肾、膀胱、尿道侧位片及肾、输尿管、膀胱正位片是必须的,它们常能发现上述部位的阳性结石,同时还能了解膀胱的充盈情况和肾脏大小。有条件的医院可采取肾盂造影,有利于诊断上尿道梗阻。但对于Cre
> 350 μmol/l的犬及Cre > 450 μmol/l的猫来说不宜使用。

2. B超检查

超声检查操作简便,无创伤,应尽量同主人沟通,鼓励使用。它可观察膀胱充盈程度,输尿管及肾盂积水及扩张程度。沿尿路探查有无狭窄、结石、息肉、及肿瘤,尿路有无外源性压迫,压迫的部位及压迫物的性质。前列腺有无脓肿、钙化及肿瘤。观察肾脏大小、形态及皮髓质厚度。

3. 尿液检查

可采用尿道梗阻时经导尿所获得的或经膀胱穿刺获得的尿液来进行。检查有无感染、管型、蛋白及特殊结晶。

4. 血液生化检查

测定血清尿素氮、肌酐,观察肾功能变化。在急性肾衰竭少尿或无尿时,检测钾离子、氯离子浓度是至关重要的。另外测定二氧化碳结合力以判断代谢性酸中毒的程度也是必不可少的。

治疗及预后判断

此类疾病治疗时最重要的步骤是解除梗阻,在下泌尿道因素时尤其关键。所以,准确判断病因及梗阻部位是治疗的前提条件。在明确疾病原发部位后,要进一步判断动物的状态,即是否已进入尿毒症期,肾实质是否已受到损伤,是否已发生急性肾衰竭。

在下尿路梗阻时,如在发病36小时以内的病例,应立即导尿或手术解除梗阻,预后一般良好。发病36小时后的病例,在进行治疗前,一定要判断动物是否已处于尿毒症状态,氮质血症的程度,B超下观测肾损伤的程度,综合分析处于急性肾衰少尿期可能性大小,有无全身麻醉的指征。在轻度氮质血症时,可施行全身麻醉,但要考虑麻醉药对肾功能的进一步损伤。重度氮质血症已处于肾衰竭时,全麻要慎重,要考虑肾代谢缓慢或停止时麻醉药的用量及同主人充分沟通。对于不完全梗阻、神经源性膀胱或药物性排尿困难的病例,要根据具体情况分析动物所处尿毒症时期或有无肾后性尿毒症风险。

在已经不适于全身麻醉,而清醒状态下未导尿成功的动物可施行耻骨前膀胱造瘘术。具体方法为在耻骨前缘中部,公犬可偏左或右,前列腺增大的犬可视具体情况偏前区域做局部麻醉,切开皮肤,分离皮下脂肪,用型号合适的套管针刺穿肌肉,待有尿液溢出时抽出针芯,将针柄固定在皮肤切口上。尿液排空后,积极治疗尿毒症,待动物恢复手术指征后施行手术治疗原发梗阻因素,并关闭膀胱瘘。

在上尿路发生梗阻时,因犬猫在短时间即处于尿毒症状态,所以来院就诊时肾实质均受到不同程度的伤害。在诊断清楚梗阻原发部位后,预后要相当慎重。如果主人想极力挽救动物的生命时,对肾皮质较薄的动物,可考虑施行经腰部肾盂造瘘术。首先用B超选择肾积水严重、肾皮质较薄的一侧,在B超的监控下选择离肾盂最近的部位,将套管针刺入肾盂,针尖刺入肾盂时有明显的落空感,抽出针芯,将针柄固定在皮肤上。此方法的缺点为不能保证引流效果,操作不慎可能损伤肾血管,动物在行动时,套管针管鞘可能滑出肾盂。在肾皮质较厚的动物,有条件的医院可施行腹膜透析。如果能改善尿毒症状况,可选择肾皮质较厚的一侧施行肾盂或输尿管切开术,解除梗阻因素。

Author

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注